Sténoses de l’urètre

Le rétrécissement du canal de l’urètre gêne l’évacuation des urines et peut, à la longue, retentir sur la vessie. Il se traite bien, à condition d’en faire le bilan précis avant de choisir la technique.

Qu’est-ce qu’une sténose de l’urètre ?

L’urètre est le canal qui conduit l’urine de la vessie vers l’extérieur. Chez l’homme, il mesure une vingtaine de centimètres et traverse la prostate puis le pénis ; chez la femme, il est beaucoup plus court, et les sténoses y sont rares.

Une sténose (rétrécissement) correspond à la cicatrisation d’une partie de ce canal : la paroi souple est remplacée par un tissu fibreux, rigide, qui réduit le calibre du conduit. Le jet d’urine faiblit, la vessie doit pousser davantage pour se vider, et c’est elle qui, avec le temps, peut souffrir de cet effort permanent.

Les causes

• Les causes traumatiques : fracture du bassin, chute à califourchon, mais aussi traumatismes liés à un geste médical — sondage urinaire difficile ou prolongé, endoscopie, chirurgie de la prostate.
• Les causes inflammatoires : le lichen scléreux (une maladie inflammatoire de la peau des organes génitaux) est l’une des plus fréquentes ; les urétrites infectieuses, autrefois classiques, le sont devenues moins.
• Après radiothérapie pour un cancer de la prostate, le rétrécissement peut apparaître à distance du traitement.
• Sans cause retrouvée : une part des sténoses reste inexpliquée, et ce n’est pas en soi un signe de gravité.

Les signes qui doivent alerter

• Un jet urinaire faible, fin, parfois dévié ou dispersé en arrosoir.
• Un besoin de pousser pour uriner, une miction qui s’allonge, en plusieurs temps.
• Une sensation de vessie incomplètement vidée, des gouttes retardataires.
• Des infections urinaires qui se répètent, ou une inflammation de l’épididyme.
• Au maximum, l’impossibilité brutale d’uriner : c’est la rétention aiguë d’urine, qui impose de consulter sans attendre.

Ces signes ressemblent à ceux de l’hyperplasie bénigne de la prostate. C’est l’une des raisons pour lesquelles un bilan est nécessaire avant tout traitement : les deux situations n’appellent pas les mêmes gestes.

Le bilan avant traitement

Le traitement dépend entièrement de la localisation de la sténose, de sa longueur et de l’état des tissus autour. Le bilan associe habituellement :

• un interrogatoire précis (antécédents de sondage, de chirurgie, de traumatisme) et un examen clinique ;
• une débitmétrie avec mesure du résidu après miction : un examen simple, indolore, qui mesure le débit du jet ;
• une urétrographie (radiographie du canal après injection d’un produit de contraste), qui donne la carte du rétrécissement ;
• une urétrocystoscopie : l’exploration du canal par une optique fine, qui permet de voir directement la zone rétrécie ;
• parfois une échographie de l’urètre ou une IRM, dans les formes complexes.

Les traitements

La dilatation et l’urétrotomie endoscopique

Par les voies naturelles, sans incision : le rétrécissement est élargi par des dilatateurs, ou incisé au bistouri froid ou au laser. L’intervention est courte, la sonde est retirée rapidement.

C’est un geste utile, notamment pour les sténoses courtes et peu fibreuses. Il faut cependant savoir que la cicatrice peut se reformer, et que la répétition des urétrotomies aggrave souvent la fibrose au lieu de régler le problème. Lorsqu’une première tentative échoue, la question d’une reconstruction se pose donc d’emblée.

La dilatation par ballonnet Optilume^®

Le service dispose également du ballonnet Optilume^®, une technique récente qui associe deux effets en un seul geste : le ballonnet dilate la zone rétrécie et dépose, au contact de la paroi, un médicament (le paclitaxel) destiné à freiner la reconstitution du tissu cicatriciel. C’est ce dépôt qui distingue le procédé d’une dilatation classique, dont l’effet s’épuise souvent en quelques mois.

Le geste se fait par les voies naturelles, sous contrôle endoscopique, en hospitalisation courte, avec une sonde retirée après quelques jours. Il s’adresse principalement aux sténoses courtes de l’urètre antérieur, en particulier lorsqu’une première urétrotomie ou dilatation n’a pas suffi et que l’on souhaite éviter, ou différer, une reconstruction.

Les résultats publiés à moyen terme sont encourageants, mais le recul reste plus court que celui dont on dispose pour l’urétroplastie : le choix entre les deux se discute en consultation, en fonction de la sténose et de vos attentes.

L’urétroplastie

Il s’agit de la reconstruction chirurgicale du canal, à ciel ouvert. Selon la longueur et le siège de la sténose, deux grandes familles de techniques sont employées :

• la résection-anastomose : le segment rétréci est retiré et les deux extrémités saines sont recousues l’une à l’autre — adaptée aux sténoses courtes, souvent d’origine traumatique ;
• l’urétroplastie d’élargissement : le canal est élargi par un greffon, le plus souvent un fragment de muqueuse buccale prélevé à l’intérieur de la joue, un tissu qui s’adapte bien au contact de l’urine et dont le prélèvement cicatrise vite.

L’urétroplastie est une chirurgie exigeante, mais c’est celle qui offre les résultats les plus durables. Elle se pratique en hospitalisation courte, avec une sonde laissée en place quelques jours à quelques semaines selon la technique.

Les situations particulières

Certaines sténoses complexes — après radiothérapie, après échecs répétés, ou associées à une incontinence — relèvent d’une stratégie combinée, discutée au cas par cas. Lorsque le sphincter a été abîmé, le traitement du rétrécissement précède celui de l’incontinence urinaire de l’homme.

Après l’intervention

Un contrôle du jet par débitmétrie est réalisé après le retrait de la sonde, puis à distance. Une récidive reste possible, y compris plusieurs années après : la réapparition d’un jet faible doit conduire à reconsulter, sans attendre la rétention. C’est la raison pour laquelle un suivi régulier est proposé, même lorsque tout va bien.

L’expertise du service

La prise en charge des sténoses de l’urètre est assurée au CHU de Bordeaux par le Pr Grégoire Robert et le Dr Astrid Boulenger de Hauteclocque, qui pratiquent aussi bien les gestes endoscopiques que les urétroplasties par greffon de muqueuse buccale.

Le service dispose du plateau technique complet nécessaire au bilan (débitmétrie, urétrographie, endoscopie) et travaille en lien avec les dermatologues du CHU pour les sténoses liées à un lichen scléreux, dont le traitement ne se limite pas au geste chirurgical.

Prendre un rendez-vous · Les publications de l’équipe

Une équipe qui fait progresser les connaissances

Le Pr Grégoire Robert a participé à la rédaction des recommandations françaises sur la prise en charge des sténoses de l’urètre antérieur de l’homme, publiées par le Comité de reconstruction uro-génitale de l’Association Française d’Urologie [1]. Le service prend également part aux travaux nationaux consacrés aux urètres fragilisés et à leurs conséquences sur le traitement de l’incontinence [2]. Retrouvez ces travaux sur la page Les publications de l’équipe ; participer à une étude clinique peut également vous être proposé.

Références

1. Which management for anterior urethral stricture in male? 2021 guidelines from the uro-genital reconstruction committee of the French Association of Urology — Progrès en Urologie, 2021.
2. Transcorporal vs. bulbar artificial urinary sphincter implantation in male patients with fragile urethra — World Journal of Urology, 2021.

Cet article est inspiré des fiches d’information de l’Association Française d’Urologie : consultez l’information des patients sur Urofrance.org.